Fredrik Elgh

Normalt att friska dör i en ny influensa Newsmill, 2009-11-12

Pandemier är ett gissel som följt människan under årtusenden. Riktigt säkra belägg har vi från 1580 och framåt. Under de senaste tre århundradena, före den nu aktuella influensapandemin som pågår som bäst, har vi haft cirka tre pandemier per århundrade. De har alla uppträtt plötsligt och med mycket olika intervall, ibland med bara några år emellan men i vissa fall med uppehåll på många decennier.

Influensa är bara en av många infektionssjukdomar som skördar människoliv i Sverige men ännu mer i andra delar av världen. Årligen dör miljontals människor i diarrésjukdomar, malaria, HIV/AIDS, lunginflammation, tuberkulos och många andra åkommor som beror av att mikroorganismer orsakar svårbotade och dödligt förlöpande tillstånd. Därför är det med stigande förvåning som vi kan läsa i press och se och lyssna i TV och radio om den mediala uppståndelsen kring enskilda dödsfall av den nu pandemiskt förlöpande influensa A H1N1v (Den nya influensan/"Svininfluensan").

För att förstå hur influensapandemier uppstår och drabbar är det påkallat att ge en beskrivning av hur pandemiska influensavirus uppstår och hur de drabbar.

Influensavirus (av typen influensa A) har den unika möjligheten att snabbt förändras och uppstå i nya varianter genom att virus arvsmassa är uppdelat i åtta gensegment eller minikromosomer. Flera virus kan infektera samma individ (djur eller människa) samtidigt. Är det då så att två virus infekterar en och samma cell så kan ett utbyte av gensegment ske och helt nya kombinationer av gensegmentuppsättningar kan ge smittsamma virus med helt unika egenskaper som plötsligt kan spridas över världen och smitta ner stora mängder mottagliga människor (pandemisk spridning).

Utifrån det vi känner till om de senaste (sedan Spanska sjukan 1918) pandemiska virusens genetik så är det uppenbart att det krävs av ett influensavirus, för att det ska kunna få pandemisk spridning, att det framförallt förvärvar nya molekyler på ytan, proteiner som vi människor som kollektiv inte tidigare har något immunologiskt skydd emot. Allting i virus behöver inte bytas ut och genetiskt har man kunnat konstatera att alla pandemiska virus sedan 1918 är besläktade med varandra.

De influensavirus som återkommer år efter år efter det att de debuterat som pandemiska virus är de som vi brukar benämna säsongsinfluensa. De senaste tre decennierna har vi haft tre cirkulerande influensavirus som har orsakat sjukdom och död i varierande grad årligen. Det vaccin som erbjudits framförallt äldre och riskgruppspatienter innehåller således influensa H3N2 (med ursprung i Hongkonginfluensan), H1N1 (orsakade pandemisk spridning 1977 när det slapp ut från ett laboratorium) och ett influensa B-virus (det senare en variant av influensa som ger sjukdom hos människa men inte har möjlighet att variera på samma sätt som influensa A - den variant av influensa som har möjlighet att producera nya pandemiska virus med jämna mellanrum).

Samtliga kända pandemier har orsakat ett stort insjuknande i befolkningen. De pandemier som hemsökt oss i modern tid har haft insjuknandesiffror på allt mellan 25 och 60 % av befolkningen. Samtliga de pandemier där vi känner till något om insjuknande- och dödssiffror har inneburit en betydande dödlighet. Spanska sjukan, som härjade 1918 till 1920, medförde att bortemot 40 000 svenskar dog i förtid. Det riktigt otäcka med denna dödlighet var att de flesta som dog den gången var i åldersgruppen 15 till 40 år och majoriteten av dessa hörde med största sannolikhet inte till de riskgrupper som är de där vi hittar de flesta dödsfallen i de senare pandemierna Asiaten, Hongkong och den nu aktuella pandemin. Spanska sjukan är en ytterlighet i pandemihistorien med de kanske 50 millionerna döda människor som den medförde globalt. Sannolikt aldrig före och definitivt inte efteråt har ett influensavirus orsakat så mycket död och lidande. Ett viktigt påpekande är dock att hade ett lika elakartat virus drabbat oss idag så hade en stor del av de som inte kunde räddas den gången ha varit hjälpta av antibiotika. De flesta dog av bakteriella lunginflammationer som drabbade personer som en följd av den ilskna influensavirusinfektionen i luftvägarna. Antibiotika var ännu inte upptäckt och annan botande behandling fanns inte tillgänglig. Antivirala medel såsom Tamiflu är ytterligare ett sentida, viktigt tillskott i vår arsenal för att bekämpa dödlighet orsakad av influensa.

Frågan om dödligheten i influensa och särskilt influensapandemier är mycket intressant och ett aktuellt ämne som diskuteras i svenska medier för närvarande. Influensapandemier innebär oftast att stora delar av jordens befolkning insjuknar i influensa. På grund av det enorma antalet insjuknade fick dessa globala sjukdomsutbrott till följd att ett stort antal människor också kom att dö av sjukdomen, trots att andelen döda i procent av antalet insjuknade var relativt litet (cirka 0,2 %).

Det är i sammanhanget viktigt att komma ihåg att de allra flesta allvarliga infektionssjukdomar är behäftade med dödlighetssiffror som är högre. Detta gäller även den influensapandemi som hemsöker oss just nu där det finns all anledning att ta dödsfallen på allvar men samtidigt sätta dem i relation till det övriga sjukdomspanoramat i samhället i allmänhet och de tidigare influensapandemierna i synnerhet. Den första vågen av H1N1v-infektion (Den nya influensan /"svininfluensan") förefaller att vara över på det södra halvklotet och på till exempel Nya Zeeland kom cirka 11 % av befolkningen att insjukna och andelen som dog av dessa var cirka 0,005 %, dvs. 1 per 20 000 insjuknade.

Det är en jämförelsevis mycket låg siffra och om den extrapoleras till en ovaccinerad svensk befolkning skulle den innebära att cirka 50 personer skulle komma att dö av årets pandemiska influensa. Detta skall jämföras med årligen återkommande säsongsinfluenseepidemier som ofta innebär ett till flera tusen dödsfall på årsbasis och de tidigare influenspandemierna som har skördat det flerdubbla antalet. I dag, i mitten av november 2009, har Den nya influensan/"svininfluensan" orsakat cirka 7 000 registrerade dödsfall globalt. Det ska jämföras med den tidigare pandemin Hongkong som antas ha orsakat en eller flera millioner avlidna.

När det gäller dödlighet förefaller bilden totalt sett betydligt mildare än den för tidigare pandemier. Samtidigt måste det påpekas att vi inte har den fullständiga bilden av dödligheten eftersom vi inte kan veta med säkerhet hur den totala dödligheten ett influensaår som 2009 kommer att se ut när vi tar fram de relevanta siffrorna i efterförloppet av pandemin. Men, om pandemin fortsätter att utvecklas när det gäller influensaorsakad dödlighet som hittills, så kommer vi att få en helt annorlunda och beskedligare bild än den av tidigare pandemier. Å andra sidan vet vi inte alls vad framtiden har att överraska oss med. Man ska komma ihåg att i sin debut var Spanska sjukan mycket beskedlig och kom några månader senare, under hösten 1918, att förvandlas till den dödsmaskin som jag beskrivit ovan. Samtidigt vill jag understryka att vi står oändligt mycket bättre rustade idag än vad vi gjorde för drygt nittio år sedan.

Därför är det märkligt att media rapporterar om, och sjukvården med flera aktörer kallar till presskonferens, när enskilda dödsfall i influensa inträffat under den aktuella pandemin. Människor dör av skilda infektionsåkommor varje dag, året runt, och särskilt många brukar göra det under de årliga säsongsinfluenseutbrotten. Årets influensapandemi är förstås särskilt intressant eftersom vi inte har haft någon regelrätt pandemisk situation i Sverige sen 1969. Det är självklart viktigt att informera och skriva om vad som händer. Däremot förefaller det opåkallat att försöka framkalla en apokalyptisk stämning kring de tragiska, enskilda och i influensapandemisammanhang fåtaliga dödsfall, som nu uppträder i anslutning till den influensapandemivåg som vi nu verkar vara på väg in. Min forskargrupp har gjort en genomgång av samtliga artiklar som skrivits i Dagens Nyheter om de senaste fyra influensapandemierna (1889 till 1970). I dessa artiklar finner man mycket sparsamt med rapporter om enskilda dödsfall. Särskilt lyser detta helt med sin frånvaro i rapporteringen avseende Hongkonginfluensan som trots allt innebar flera tusen dödsfall i Sverige.

Det är viktigt att understryka att årets influenspandemi, trots att den förefaller mild med avseende på antalet dödsfall, är en allvarlig påfrestning på enskilda, på sjukvården och samhället i övrigt på grund av de myckna och många gånger besvärliga sjukdomsfallen. Därför är det viktigt att så många som möjligt låter vaccinera sig med det vaccin som erbjuds alla invånare genom landstingens försorg.

Förslag till fortsatt läsning:
Elgh, F. (2007). Pandemiers påverkan på samhället. Historisk erfarenhet nödvändig för dagens beredskapsåtgärder. Läkartidningen 104:615-619. http://ltarkiv.lakartidningen.se/2007/temp/pda33042.pdf
Mamelund, S. E. (2008). Influenza, Historical. International Encyclopedia of Public Health 3:597-609.

Åman, M. (1990). Spanska sjukan. Den svenska epidemin 1918-1920 och dess internationella bakgrund. Uppsala, Historiska Institutionen vid Uppsala Universitet.